Formulir PMB

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2011-2012

1.    Nama                                          :

2.    Nomor Induk                             :

3.    Tempat dan Tanggal Lahir     :

4.    Agama                                        :

5.    Jenis kelamin                            :

6.    Anak ke                                      :

7.   Status Dalam Keluarga                        :

8. Diterima di madrasah ini                        :

      a. Di Kelas                                   :

      b. Pada Tanggal             :

      c. Semester                                 :

9. RA/TK Asal                                   :

10. Surat Keterangan Tamat Belajar (SKTB)

      a. Tahun                                      :

      b. Nomor                          :

11. Nama Orang Tua

      a. Ayah                                        :

      b. Ibu                                            :

12. Pekerjaan Orang Tua                

      a. Ayah                                        :

      b. Ibu                                            :

13. Alamat Orang Tua                     :

14. Wali                                              :

      a. Nama                                       :

      b. Pendidikan                             :

      c. Pekerjaan                                :

      d. Alamat                                     :

      e. Telepon                                   :

Sampang, ………………………..2011

Panitia PSB